内視鏡検査のお申込み

ご予約可能な日時について
胃内視鏡検査 日祝
9:00~10:00

大腸内視鏡検査 日祝
14:30~15:30

※ご都合により、昼食抜きで午後(14:30)から胃内視鏡検査を行うことも可能です。
 
ご予約から検査までの流れ

内視鏡検査の前に診察と検査の説明を受けていただきます。
ご予約の上、保険証をお持ちになってご来院ください。
胃内視鏡、大腸内視鏡は5日前までにご来院されない場合、予約は自動的にキャンセルとさせていただきます。事前の来院が困難な場合は電話にてご相談ください。
※胃内視鏡検査と大腸内視鏡検査は、基本的には別々の日に検査を受けられることをお勧めします。
 両方の検査をご希望の方は、各々の検査を別々の日にご予約をお願いします。

FAX、オンライン(インターネット)にて予約を承っております。 下記の同意書を印刷していただき、事前にご記入頂けると受付をよりスムーズに行うことができます。

icon 胃内視鏡検査をご希望の方へ
pdf 胃内視鏡検査同意書をダウンロードする PDF(140KB)
 
icon 大腸内視鏡検査をご希望の方へ
pdf 大腸内視鏡検査同意書をダウンロードする PDF(174KB)
 
PDFファイルをご覧いただくためには、「Acrobat Reader(adobe社)」が必要です。
こちらからダウンロード(無料)してご利用ください。
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①FAXでのお申込み
FAX番号:03-3577-8852
FAX受付時間 24時間
下記のFAXフォームを印刷していただき、必要事項をご記入のうえ、03-3577-8852にお送りください。
pdf FAXフォームをダウンロードする PDF(88KB)
お伝えいただいた内容を確認でき次第、当クリニックより予約確認のお電話もしくはFAXをいたします。最終的な日時の決定はこちらからの電話で確定いたします。3日以内(祝日や長期休暇中を除く)にこちらからご連絡ない時は正常に送信できていない場合がありますのでクリニックまでお電話ください。
 
②オンライン(インターネット)でのお申込み
オンライン(インターネット)受付時間 24時間
下記のお申し込みフォームよりお申し込み下さい。

お伝えいただいた内容を確認でき次第、当クリニックより予約確認のお電話もしくはFAXをいたします。最終的な日時の決定はこちらからの電話で確定いたします。3日以内(祝日や長期休暇中を除く)にこちらからご連絡ない時は正常に送信できていない場合がありますのでクリニックまでお電話ください。
当院サイト上で取得した個人情報の保護の詳細については、上記のプライバシーのガイドラインをご確認ください。
 
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胃内視鏡検査   大腸内視鏡検査  
検査希望日※申し込み日より7日後以降の日程でご予約ください。
曜日
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内視鏡検査を受ける理由(いずれかにチェックしてください)*
食道・胃・十二指腸、大腸についての症状がある
(腹痛、吐き気、胸焼け、腹部のしこり、下痢、血便、便秘など)
はい  いいえ  
食道・胃・十二指腸、大腸についての病気がある
(胃がん、食道がん、大腸がん、胃潰瘍、胃炎、逆流性食道炎、胃ポリープ、十二指腸潰瘍、大腸ポリープ、大腸憩室症、潰瘍性大腸炎、痔など)
はい  いいえ
健診で異常を指摘された
(バリウムレントゲン検査、便潜血検査、ペプシノーゲン検査、ピロリ菌検査など)
はい  いいえ
医師に内視鏡検査を勧められた
はい  いいえ
その他 
現在飲まれているお薬
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